姓名： 性别： 男 女 年龄：  婚否：是  否  职业：

通信地址：   

 邮编：

电话：  传真：  

E-mail:

何时确诊为何病

B超检查结果：  

CT检查结果：

西医治疗情况、效果如何：

中医治疗情况、效果如何：

目前您感到最不舒服的是什么：

肝病患者（请回答）：有无黄疸 有 无   腹水有 无   肿是 否

每分钟脉搏次数（心率）：

补充说明：

以上填完后即可处方开药，您的要求是：

免费咨询  前来就诊  邮购药品

（注：以上资料将自动发往xieguolai@hotmail.com，如果您的浏览器没有设置e-mail功能，请下载免费咨询表单（Word97格式），然后自行发送至xieguolai@hotmail.com. 我们将尽快给您答复。）